Детские болезни. Что такое псевдоэквинус, или «ходьба на носочках»?

Многочисленные осмотры грудных детей в течение последних 10 лет показали серьезную заинтересованность специалистов педиатрического профиля феноменом, который образно называют «ходьба на носочках», «симптом балерины», «цыпочки» или эквинусная установка стоп.

Природа данного состояния весьма разнообразна. В первую очередь имеет место выраженная или умеренная мышечная дистония с гипертонусом мышц-сгибателей стопы и голени. Обычно дистония бывает двухстороннего характера при так называемой пирамидной недостаточности у новорожденных и детей первого года жизни, а в некоторых случаях и старше 2−3 летнего возраста.

Дело в том, что при перинатальных ишемических и механических травмах шейного отдела спинного мозга новорожденных возникает стойкое нарушение кровообращения шейного утолщения и ствола головного мозга, в результате чего формируется грубое изменение мышечного тонуса сгибателей в верхних и нижних конечностях в зависимости от глубины поражения. При вовлечении верхних конечностей имеем скованность в руках до спастичности в виде легкого верхнего парапареза. А если ишемия более распространенная, то и в ногах отмечается не менее значительная спастика. При постановке грудного ребенка на ножки он стойко опирается на дистальные отделы стопы, т. е. на носочки.

У новорожденных детей с их флексорным мышечным гипертонусом это положение вполне закономерно и до полутора-двух месяцев не вызывает серьезных переживаний. Поэтому ажиотаж среди многих родителей и врачей по поводу «ходьбы» на носочках новорожденных и «грудников» первых месяцев жизни не имеет под собой серьезных оснований.

Другое дело — дети постарше, когда положение «стоя» для них уже вполне физиологическое по возрасту. Здесь, кроме «косметического» или рефлекторного эффекта опоры на пальчики, очень важно определить действительную мышечную дистонию, характерную для пирамидной недостаточности или спастического пареза в нижних конечностях. В этих случаях можно наблюдать высокие сухожильные рефлексы, сохраняющийся старше 2−3 месяцев рефлекс Бабинского, оживление сухожильных рефлексов верхних конечностей, задержка редуцирования других рефлексов новорожденных (Моро, автоматической походки, автоматического ползания и др.).

Что касается мышечного тонуса, то вполне показателен своеобразный тест, когда грудного ребенка в спокойном состоянии кладем на живот, полусгибаем голень в коленном суставе и глубоко пальпируем икроножные мышцы и сравнительно исследуем тонус ягодичных мышц. У детей с нормальным мышечным тонусом в таком положении, когда не работают ни та, ни другая, напряжение мышц приблизительно одинаково. У детей же с пирамидной недостаточностью (в более грубой форме — парапарезом нижних конечностей или спастической диплегией) заметна ощутимая разница: икроножные мышцы в покое напряжены, иногда «как каменные», а ягодицы в состоянии нормального мышечного тонуса или — гипотонии. При подобном патологическом гипертонусе сгибателей нижних конечностей ощутимое напряжение отмечается еще и в другом мощном образовании — прямых мышцах бедра. В этом случае кроме эквинуса стоп мы можем наблюдать чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах с приведением их к животу, так что нам с трудом удается выпрямить ноги у ребенка, лежащего на спине.

Подобная мышечная дистония вызывает уже функциональные расстройства, которые в детской неврологии принято назвать «синдром двигательных нарушений — СДН». Ребенок отстает в формировании установочных рефлексов и двигательных навыков: переворачиваться, ползать, ходить на четвереньках, садиться и сидеть, а уж тем более вставать и ходить, поскольку избыточный мышечный тонус сгибателей нижних конечностей не позволяет свободно и целенаправленно двигать конечностями. Нарушаются и проприоцептивные взаимодействия коркового характера.

Это было сказано по поводу эквинуса, то есть установки стоп на носочки при действительно нефункциональном и патологическом неврогенном мышечном гипертонусе.

В некоторых ситуациях можно говорить о «псевдоэквинусе», когда подобная атрибутика встречается, как у новорожденных, при вполне нормальных или штатных ситуациях. Несколько слов о них.

1. Если взять грудного ребенка, который еще не ходит и не встает на ноги, за кисти рук и пытаться его водить, то малыш рефлекторно или интуитивно будет стараться подтянуться на ваших руках и при этом, естественно, станет на носочки. Возьмите ребенка «подмышки», слегка его придерживая, и постарайтесь, чтобы весь свой вес он перенес на стопы. В большинстве случаев «псевдоэквинус» исчезнет, ребенок станет на полную стопу.

2. Малыш, только осваивающий самостоятельную ходьбу с опорой за диван, кровать, стенку, изначально старается использовать свои новые навыки с исследовательской целью. Его всегда интересует все, что находится вне зоны его доступности, или то, что он еще не видит. Поэтому прохаживающийся вдоль, скажем, достаточно высокого дивана ребенок будет делать это на носочках, желая на него забраться или хотя бы осмотреться: что там на нем лежит? Достаточно поставить ребенка у менее высокой опоры, как он опять же опустится на полую стопу.

3. У детей старше года при эмоциональном напряжении (невероятной радости, переживании, восхищении) на пике этого состояния отмечается рефлекторная реакция становиться на носочки. Успокоившись, ребенок опускается на пятки.

4. Дети младшего дошкольного возраста, чаще всего девочки, наблюдая за танцами, основным движением которых, на их взгляд, являются па на носочках, нередко переносят в обычное бодрствование это «танцевальное поведение».

5. Грудные дети, которых несвоевременно (до того, как малыш сам встал на ноги у опоры) посадили в ходунки, реже прыгунки, при длительном использовании этих приспособлений вспомогательной вертикализации и передвижения формируют преходящую установку ног на носочки в результате длительного перенапряжения сгибателей в нижних конечностях и изолированной их функциональной «гипертрофии». Езда в ходунках и прыжки в прыгунках производятся благодаря работе именно дистальных отделов стопы, поскольку прыгать и ездить, отталкиваясь всей стопой или пятками, невозможно. Уберем ходунки, поставим ребенка к опоре. А лучше посадим его на ковер или в манеж и дадим возможность, не забегая «вперед паровоза», осваивать навыки, предваряющие ходьбу: самостоятельно ползать, ходить на четвереньках, вставать и ходить у опоры без вспомогательных средств вертикализации и передвижения — и ваши «носочки» пройдут сами собой.

6. Я заметил: при наличии плоскостопия у детей и у взрослых, когда они длительно ходят и стоят, устает свод стопы и пяточная область из-за неравномерной нагрузки. Для того чтобы разгрузить эту область, многие рефлекторно на некоторое время становятся на носочки, а затем, отдохнув, опять опускаются на пятки.

7. Наконец, дети с демонстративным поведением всегда стремятся, чтобы их лучше и быстрее заметили. Проще всего — в буквальном смысле «стать на носочки».

А вот если подобные ситуации исключены и ребенок действительно стоит или ходит на носочках, а вас это беспокоит — не откладывая, обращайтесь за консультацией к врачу-неврологу, затем к ортопеду.